FAQ

Il termine 'tariffe ambulatoriali' si riferisce a un sistema tariffario composto da una struttura tariffaria basata sul modello SwissDRG (catalogo con pesi relativi) e un prezzo concordato tra i fornitori di servizi sanitari e le assicurazioni sanitarie.

Nella versione 1.0 ci sono 454 forfait.

Ciò corrisponde deliberatamente a un'alta granularità nella fase iniziale per una migliore identificazione dei servizi. In futuro, una consolidazione sarebbe possibile ovunque non siano rilevabili differenze tra più pacchetti a causa dei dati e quando è presente l'omogeneità medica.

I forfait ambulatoriali vengono determinati in base alla diagnosi e alla procedura effettuata. La diagnosi conduce al capitolo corrispondente e la procedura (insieme ad altre caratteristiche come ad esempio l'età, il sesso, ecc.) porta all'interno del capitolo al gruppo di casi corretto. Questo processo non deve essere eseguito manualmente, ma viene gestito dal cosiddetto Grouper.

Il grouper è un diagramma di flusso completo o un albero decisionale completo. In esso, i contatti dei pazienti vengono assegnati al gruppo di casi corretto sulla base della diagnosi, della procedura e di altre caratteristiche (ad esempio, l'età del paziente).

L'albero decisionale è consultabile in formato HTML nel cosiddetto Manuale di definizione sul sito web di OTMA SA.

Vedi anche la definizione nel capitolo 1.4.1 nel documento "Modalità di applicazione" sul sito web di OTMA AG (aggiornamento di giugno 2023 alla versione tariffaria 1.0):

Un contatto con il paziente è definito come l'incontro fisico o telefonico tra un paziente e un "prestatore di servizi ambulatoriali". Nel contesto di questo incontro, viene eseguita un'azione diagnostica o terapeutica da parte di un "prestatore di servizi ambulatoriali" a favore di un paziente. Una prestazione su un campione o un preparato non corrisponde a un contatto con il paziente. Queste prestazioni devono essere assegnate al contatto con il paziente che le ha richieste.

Le consulenze, i consigli su documenti e immagini e le commissioni tumorali/consigli di esperti medici/consigli interdisciplinari vengono considerati contatti con il paziente anche senza un incontro fisico con il "prestatore di servizi ambulatoriali".

Si vedano anche le spiegazioni al capitolo 1.4 del documento "Modalità di applicazione" (al giugno 2023 per la versione tariffaria 1.0):

Un forfait copre fondamentalmente tutti i servizi del contatto con il paziente associato (compresi, ad esempio, i farmaci, i materiali di consumo, i servizi, ecc.)

I seguenti servizi possono essere fatturati separatamente (si veda la sezione 1.5 del documento "Modalità di applicazione" (a partire da luglio 2023 per la versione tariffaria 1.0)):

• emoderivati labili e stabili;
• agenti terapeutici forniti;
• impianti compresi nei gruppi di casi debitamente contraddistinti nel catalogo dei forfait ambulatoriali.

Le tariffe forfettarie ambulatoriali sono state create sulla base dei dati effettivi dei costi e delle prestazioni ambulatoriali. Ciò significa che sono stati raccolti ed elaborati i dati delle prestazioni (fatturazione, posizioni TARMED) e i dati dei costi (in conformità con REKOLE) di casi dei pazienti fatturati.

Le posizioni tariffarie (ad esempio, TARMED) sono state utilizzate solo per identificare il caso trattato.

Lo sviluppo si basava sull'identificazione dei casi dei pazienti tramite posizioni tariffarie (ad esempio, TARMED). La versione di fatturazione si baserà su codici ICD e CHOP.

Per la versione di fatturazione (e quindi per l'applicazione a partire dal momento dell'introduzione) TARMED non è più rilevante.

In generale, tutti i servizi di un contatto con il paziente sono inclusi nelle tariffe forfettarie. Quindi anche i servizi non medici, farmaci, materiali, impianti, analisi di laboratorio, ecc. Tuttavia, in alcuni casi, gli impianti possono essere fatturati separatamente. Nel catalogo delle tariffe ambulatoriali è specificato per quali gruppi di casi gli impianti possono essere fatturati separatamente.

Le analisi di laboratorio sono incluse nelle tariffe forfettarie. La fatturazione delle analisi è regolata dall'Art. 59 OAMal e richiede un adeguamento con l'introduzione delle tariffe ambulatoriali. La relativa comunicazione con l'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) è in corso.

Le tariffe forfettarie ambulatoriali vengono applicate indipendentemente dal luogo di erogazione della prestazione. Se un fornitore di servizi eroga una prestazione che rientra nell'ambito del sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali, questa prestazione viene fatturata tramite tariffe forfettarie ambulatoriali. Sia gli ospedali che gli studi medici possono essere interessati da questo.

Attraverso la soluzione settoriale consolidata REKOLE (Revisione del sistema di contabilità dei costi e registrazione delle prestazioni), viene garantita l'uniformità degli standard di contabilità dei costi degli ospedali in tutta la Svizzera. La certificazione REKOLE conferma che il sistema di contabilità dei costi e delle prestazioni di questi ospedali è conforme ai principi di gestione aziendale. Di conseguenza, i dati di costo risultanti a livello di paziente sono comparabili. REKOLE è riconosciuta legalmente.

L'utilizzo di questi dati costituisce la base completa, standardizzata e legalmente riconosciuta per il sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali.

Al momento non esistono dati di costo analoghi a livello di paziente provenienti dagli studi medici (cosiddetti dati di costo basati su casi). Una volta introdotta una metodologia appropriata e disponibili i dati, questi potrebbero essere presi in considerazione per i calcoli nel sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali.

Al momento della raccolta dei dati, non erano ancora in vigore le necessarie condizioni legislative per un obbligo di consegna dei dati. Al momento dello sviluppo della versione tariffaria 1.0, la consegna dei dati avveniva su base volontaria.

La versione tariffaria 1.0 è stata sviluppata sulla base dei dati di 47 ospedali, utilizzando circa 850.000 casi ambulatoriali. Questo numero di casi è paragonabile alla situazione al momento dell'introduzione di SwissDRG nel 2012.

Con l'art. 47a, comma 5 della LAMal, sono previste le condizioni legislative affinché, a partire dall'introduzione del sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali, tutti i prestatori di servizi siano obbligati a fornire i necessari dati di costo e prestazioni.

La versione tariffaria 1.0 del sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali è stata sviluppata utilizzando dati degli ospedali degli anni 2019 - 2021. Importante: si tratta di dati reali, effettivamente raccolti e non di stime quantitative o opinioni di esperti. Tuttavia, gli esperti dei partner tariffali discutono degli aspetti metodologici in commissioni di esperti. Miglioramenti metodologici sono possibili nell'ambito della regolare manutenzione delle tariffe (prevista annualmente) e degli sviluppi della struttura tariffaria.

La struttura tariffaria sarà soggetta a un processo regolare e automatico di manutenzione delle tariffe (con un ritmo previsto di un anno). In questo processo vengono utilizzati i dati più recenti sui costi e le prestazioni. L'organizzazione tariffaria competente effettua anche analisi basate sui dati in corso, al fine di migliorare la qualità della struttura tariffaria. Inoltre, attraverso il cosiddetto processo di richiesta, vengono esaminate anche le proposte e le segnalazioni degli utenti. Ciò serve a garantire che:

• i calcoli si basino sempre su dati aggiornati;
• Ie evoluzioni nella fornitura di servizi sanitari siano tempestivamente integrate nella struttura tariffaria (ad esempio, nuovi metodi di trattamento, ecc.);
• Ie osservazioni derivanti dall'applicazione della tariffa siano integrate nella struttura tariffaria se contribuiscono a miglioramenti oggettivi del sistema.

La codifica della diagnosi e della procedura nell'ambito ambulatoriale è significativamente meno complicata rispetto all'ambito ospedaliero, poiché per l'assegnazione a una tariffa in genere è sufficiente una sola diagnosi e una sola procedura (sono possibili eccezioni).

Come principio generale, lo stesso personale che effettua la registrazione della/delle diagnosi e della procedura/delle procedure nell'ambito ambulatoriale può svolgere l'attività di registrazione delle prestazioni nel sistema tariffario individuale attuale.

L'introduzione della codifica ambulatoriale comporta inizialmente un maggior carico di lavoro. Tuttavia, dopo l'implementazione, ci si aspetta una significativa riduzione del carico di lavoro rispetto alla situazione attuale con il sistema tariffario individuale completo e le relative regole.

A partire dal lancio, verrà pubblicata una tabella di dati in cui si potranno visualizzare, tra l'altro, le singole componenti di costo dei forfait. Va notato che la suddivisione delle componenti di costo è possibile solo nell'ambito della granularità di REKOLE (ad esempio, non è possibile suddividere i costi dei medici in base alle diverse specialità).

Nel sistema di forfait ambulatoriali, struttura e prezzo sono separati.

La struttura rappresenta le prestazioni in proporzione ai costi effettivamente sostenuti. Questa proporzione è il peso dei costi. L'organizzazione tariffaria è responsabile della struttura tariffaria.

Il peso dei costi viene moltiplicato per un importo in franchi (cioè, il prezzo). Il peso dei costi (struttura) moltiplicato per l'importo in franchi (prezzo) determina la remunerazione del fornitore di servizi. Il prezzo viene negoziato tra i partner tariffali (o i loro membri) (ad esempio, l'ospedale con le organizzazioni corrispondenti delle assicurazioni sanitarie). Questa negoziazione avviene quindi al di fuori dell'organizzazione tariffaria. L'organizzazione tariffaria pubblica per ogni forfait il peso dei costi (struttura) e i valori di riferimento correlati ai costi.

Gli ospedali hanno fornito dati sui costi e sulle prestazioni dei loro casi di pazienti ambulatoriali effettivamente trattati. Questi casi sono stati raggruppati in casi simili dal punto di vista medico. Attraverso un software appositamente sviluppato, questi casi raggruppati sono stati ulteriormente suddivisi in sottogruppi più specifici, in modo da ottenere gruppi di casi il più possibile omogenei. L'omogeneità si riferisce sia alla fornitura di servizi medici che ai costi dei casi in ciascun gruppo. Nel contesto dell'aggiornamento regolare (probabilmente annuale) della struttura tariffaria, è possibile verificare, sulla base dei dati più recenti, se la suddivisione dei casi debba essere modificata o affinata per ottenere una maggiore omogeneità dei costi. Per raggiungere questo obiettivo, possono essere considerati fattori come l'età, le procedure, i farmaci, ecc.